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·指控認(rèn)為，這一智能系統(tǒng)幫助信諾節(jié)省了大量保費(fèi)與人工復(fù)核的成本，但侵犯了投保人的權(quán)益，違反了加利福尼亞州關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)的規(guī)定條款——醫(yī)療保險(xiǎn)公司必須對(duì)每個(gè)病人的索賠請(qǐng)求進(jìn)行詳盡、公平和客觀(guān)的調(diào)查。

(資料圖)

當(dāng)?shù)貢r(shí)間7月24日，美國(guó)加利福尼亞州薩克拉門(mén)托區(qū)域法庭受理了一項(xiàng)由消費(fèi)者發(fā)起的針對(duì)美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)巨頭信諾保險(xiǎn)集團(tuán)（ Cigna）的集體訴訟。該指控指出，信諾正在使用一種叫做PxDx的智能自動(dòng)化系統(tǒng)來(lái)復(fù)核患者的醫(yī)療保險(xiǎn)索賠，并導(dǎo)致大量索賠需求被拒絕。

有消費(fèi)者指出，信諾的醫(yī)生僅僅在電腦上點(diǎn)擊通過(guò)并附上自己的電子簽名，卻并不進(jìn)行人工復(fù)核。指控認(rèn)為，這一智能系統(tǒng)幫助信諾節(jié)省了大量保費(fèi)與人工復(fù)核的成本，但侵犯了投保人的權(quán)益，違反了加利福尼亞州關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)的規(guī)定條款——醫(yī)療保險(xiǎn)公司必須對(duì)每個(gè)病人的索賠請(qǐng)求進(jìn)行詳盡、公平和客觀(guān)的調(diào)查。

據(jù)悉，美國(guó)信諾保險(xiǎn)集團(tuán)是一家有著逾200年歷史的公司，其產(chǎn)品和服務(wù)包括醫(yī)療、牙科、行為健康、藥房、視力、輔助福利等綜合健康服務(wù)，以及團(tuán)體人壽、意外及傷殘保險(xiǎn)等相關(guān)產(chǎn)品，業(yè)務(wù)遍布全球35個(gè)國(guó)家和地區(qū)。2023年6月，信諾集團(tuán)入選2023年《財(cái)富》美國(guó)500強(qiáng)排行榜，排名第15位。

在這次集體訴訟發(fā)生之前，PxDx系統(tǒng)就已經(jīng)吸引媒體、政客、保險(xiǎn)從業(yè)者以及醫(yī)學(xué)界的注意，將自動(dòng)化技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域中的倫理與規(guī)范問(wèn)題推到了公眾面前。

2023年3月，曾獲2017年普利策公共服務(wù)獎(jiǎng)的美國(guó)非營(yíng)利調(diào)查新聞網(wǎng)站ProPublica發(fā)布了一篇關(guān)于信諾通過(guò)PxDx系統(tǒng)大量拒絕醫(yī)療保險(xiǎn)索賠的獨(dú)立調(diào)查，僅在推特平臺(tái)上就獲得了20萬(wàn)閱讀量。5月16日，美國(guó)眾議院能源和商務(wù)委員會(huì)主席、共和黨議員凱西·羅杰斯（Cathy Rodgers）給信諾CEO去信，要求其就該上述報(bào)道中所揭露的問(wèn)題作出澄清。

截至目前，信諾集團(tuán)否認(rèn)了所有上述指控。對(duì)于ProPublica的調(diào)查報(bào)告，信諾集團(tuán)在一份書(shū)面聲明中提出，該報(bào)告是“帶有偏見(jiàn)并且不完整的”。對(duì)于這次的法律訴訟，信諾在一份對(duì)媒體的聲明中表示這“很有問(wèn)題”，他們的研究表明“該系統(tǒng)的使用與拒絕索賠沒(méi)有直接的聯(lián)系”。

PxDx系統(tǒng)：當(dāng)程序算法替代保險(xiǎn)公司和醫(yī)生

近年來(lái)，人工智能已經(jīng)進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括醫(yī)療信息管理、診斷治療、藥物研發(fā)等。以臨床輔助決策系統(tǒng)（CDSS）為例，通過(guò)人工智能將臨床癥狀與現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)知識(shí)聯(lián)系起來(lái)，從而幫助醫(yī)生進(jìn)行更加精準(zhǔn)的診療決策。作為最廣泛應(yīng)用的醫(yī)療人工智能技術(shù)之一，CDSS在2021年占據(jù)亞太地區(qū)20%的市場(chǎng)份額，在北美更是達(dá)到46%。

在醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)，智能診療技術(shù)被用于不同的目的。信諾的PxDx系統(tǒng)（procedure-to-diagnosis，“從程序到診斷”的簡(jiǎn)寫(xiě)）并非用來(lái)協(xié)助醫(yī)生根據(jù)患者癥狀判斷治療方式，而是用來(lái)判斷投?；颊咭呀?jīng)接受的診療程序是否在醫(yī)學(xué)上合理，以便確定是否由保險(xiǎn)覆蓋患者的治療費(fèi)用。

據(jù)此前ProPublica對(duì)PxDx系統(tǒng)創(chuàng)造者Dr. Alan Muney 博士的采訪(fǎng)，PxDx的本質(zhì)是一個(gè)包含特定疾病所允許使用的醫(yī)學(xué)檢查和治療程序的清單，這個(gè)系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)拒絕那些不符合清單中條件的治療方式。比起那些在諸多癥狀中尋找不同可能性的人工智能系統(tǒng)，該系統(tǒng)會(huì)更加嚴(yán)格和機(jī)械。

雖然與醫(yī)院醫(yī)生所使用的輔助診療系統(tǒng)有所不同，但從理論上說(shuō)，PxDx也應(yīng)當(dāng)就投保人的治療過(guò)程給出醫(yī)學(xué)上的判斷，再由保險(xiǎn)公司的醫(yī)生進(jìn)行復(fù)核。根據(jù)一名信諾高管的說(shuō)法，這一工作在智能系統(tǒng)介入之前都是由醫(yī)生和護(hù)士完成的。然而根據(jù)ProPublica的調(diào)查，PxDx無(wú)法清晰地描述拒絕賠償?shù)尼t(yī)學(xué)原因。

在上述ProPublica報(bào)告給出的一個(gè)案例中，一位名叫Van Terheyden的患者出現(xiàn)了骨頭疼痛的癥狀，他的醫(yī)生建議他去做一個(gè)血液檢測(cè)來(lái)確定是否是缺乏維生素D所導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥。血液檢測(cè)的結(jié)果證實(shí)了醫(yī)生的想法，而當(dāng)Van Terheyden向他的保險(xiǎn)公司信諾要求報(bào)銷(xiāo)血檢所花費(fèi)的350美元時(shí)，信諾卻以“該檢測(cè)非必要”的理由拒絕了，但沒(méi)有提供具體的醫(yī)學(xué)理由。

與機(jī)械的判斷過(guò)程相對(duì)應(yīng)的是PxDx驚人的拒絕索賠請(qǐng)求的比率和處理請(qǐng)求的速度。上述案例中，拒絕Van Terheyden報(bào)銷(xiāo)血檢費(fèi)用的醫(yī)生Dr. Dopke并沒(méi)有親自審核這個(gè)案例，而是由PxDx代勞，她只需出具自己的電子簽名即可。

在2022年的前兩個(gè)月，檔案顯示，以Dr. Dopke的名義拒絕的保險(xiǎn)請(qǐng)求多達(dá)121000例。根據(jù)一份在信諾內(nèi)部流傳的表單，在這兩個(gè)月中，三名信諾的醫(yī)生通過(guò)PxDx系統(tǒng)拒絕了共30萬(wàn)例保險(xiǎn)請(qǐng)求——平均1.2秒拒絕一個(gè)。據(jù)估計(jì)，在美國(guó)，投保人對(duì)于索賠被拒絕的上訴率在5%左右，而在信諾的健康保險(xiǎn)計(jì)劃中，這個(gè)數(shù)字是20%——平均每五例被拒絕的索賠中就有一個(gè)患者上訴。

為省錢(qián)還是投保患者利益？：PxDx背后的經(jīng)濟(jì)學(xué)

盡管信諾在官方聲明指出，PxDx系統(tǒng)的建立是為了“加速特定常規(guī)篩查的索賠支付”，以便“自動(dòng)通過(guò)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的索賠需求”。一些業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，快速而高效地拒絕索賠能為信諾節(jié)省保費(fèi)?！八麄冎岸紩?huì)支付這些保險(xiǎn)要求，而現(xiàn)在他們不給了。”美國(guó)一位從事醫(yī)療保險(xiǎn)糾紛處理的人士Ron Howrigon評(píng)論道，“建造這個(gè)系統(tǒng)就是為了拒絕索賠的?！?/p>

據(jù)悉，2014年，信諾將一項(xiàng)簡(jiǎn)單且相對(duì)便宜的檢測(cè)項(xiàng)目——自律神經(jīng)檢測(cè)（Autonomic Nervous System Testing）加入PxDx系統(tǒng)，信諾稱(chēng)每年預(yù)計(jì)將自動(dòng)拒絕超過(guò)17800例保險(xiǎn)請(qǐng)求，大致能節(jié)省240萬(wàn)美元。此前，信諾通常都會(huì)直接支付這一檢測(cè)的費(fèi)用。信諾公司內(nèi)部在論證匯報(bào)時(shí)曾提出，若將這項(xiàng)檢測(cè)加入系統(tǒng)很可能會(huì)“導(dǎo)致不良用戶(hù)體驗(yàn)”與“提高用戶(hù)自費(fèi)比率”，但最終信諾仍將這項(xiàng)檢測(cè)加入PxDx。

除了通過(guò)將醫(yī)療項(xiàng)目加入系統(tǒng)來(lái)節(jié)省保費(fèi)，PxDx還幫助信諾節(jié)省了人工成本。有了這個(gè)系統(tǒng)，公司的醫(yī)生就不用再?gòu)?fù)核投保人的支付請(qǐng)求，甚至不用去打開(kāi)投保人的資料，他們只需附上自己的電子簽名，就可以一下子拒絕大量所謂不合規(guī)定的保險(xiǎn)要求。

Muney博士認(rèn)為，這一系統(tǒng)是為了阻止不必要以及對(duì)病人有害的診療而設(shè)計(jì)的，而保險(xiǎn)公司有權(quán)利拒絕這些賠付。他表示，讓公司醫(yī)生親自審核每一個(gè)被系統(tǒng)拒絕的案例將會(huì)是“管理上的麻煩”，他說(shuō)，“這將會(huì)給醫(yī)療增加管理成本。這沒(méi)有效率?！盡uney還認(rèn)為，PxDx已經(jīng)成為了行業(yè)標(biāo)桿，并為信諾節(jié)省了數(shù)十億美元的人工成本。

據(jù)ProPublica報(bào)道，上述案例中的Van Terheyden最終通過(guò)第三方機(jī)構(gòu)證明了血檢的醫(yī)學(xué)合理性，并以此為依據(jù)向信諾申訴，重新獲賠?！斑@不是好的醫(yī)療，這不是對(duì)病人的照顧。你最終會(huì)問(wèn)自己，如果他們的目標(biāo)是關(guān)心患者，那么他們?yōu)槭裁匆@么做？”在接受ProPublica的采訪(fǎng)時(shí)，Van Terheyden說(shuō)，“作為一個(gè)醫(yī)生，我無(wú)法理解這件事情。對(duì)我來(lái)說(shuō)，這感覺(jué)不對(duì)。”

參考資料：

1.Patrick Rucker et al. How Cigna Saves Millions by Having Its Doctors Reject Claims Without Reading Them, Propublica, March 25

https://www.propublica.org/article/cigna-pxdx-medical-health-insurance-rejection-claims

2.AIMEE PICCHI, Cigna accused of using an algorithm to reject patients" health insurance claims, CBS News, July 26

https://www.cbsnews.com/news/cigna-algorithm-patient-claims-lawsuit/

3.Rachel Curry, The A.I. revolution in health care is coming, CNBC, July 12.https://www.cnbc.com/2023/07/12/the-ai-revolution-in-health-care-is-coming.html

(本文來(lái)自澎湃新聞，更多原創(chuàng)資訊請(qǐng)下載“澎湃新聞”APP)

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