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眾所周知，外科手術(shù)是治療很多疾病，尤其是實體腫瘤的重要治療手段之一。近年，伴隨著外科技術(shù)不斷發(fā)展以及廣大群眾健康意識的提高，越來越多患者會選擇微創(chuàng)外科手術(shù)。人們覺得，手術(shù)切口小了，創(chuàng)傷也就少了，會有更多的手術(shù)機會，使疾病得到更好的治療。

不過，這里有一個很大的誤區(qū)。微創(chuàng)手術(shù)就是切口越小越好嗎？事實并不是這么簡單！

單以手術(shù)切口評價微創(chuàng)與否，只能得到片面結(jié)論

(相關(guān)資料圖)

首先，作為一種治療方式，外科手術(shù)需要嚴謹?shù)姆桨冈O(shè)計。設(shè)計之中既包括了手術(shù)切口的大小，也包括了手術(shù)切除的范圍，還包括手術(shù)時機的選擇，乃至整個手術(shù)階段各種檢查及隨訪的綜合性內(nèi)容。實際上，手術(shù)的創(chuàng)傷不僅僅只是切口的創(chuàng)傷，也包括由于器官切除而造成的功能缺失，以及由于手術(shù)應(yīng)激造成的全身性和心理性創(chuàng)傷。因此，單單以手術(shù)切口來評價微創(chuàng)與否，只能得到一個片面的結(jié)論，微創(chuàng)手術(shù)的定義應(yīng)該是“在達到相當或更好治療效果的基礎(chǔ)上，盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷”。

其次，外科手術(shù)的最終目的，不是簡單切除病灶，而是通過這種手術(shù)治療的方式，讓患者得到更好的生存。這里既包括了延長生存時間，也包括了改善生活質(zhì)量。最重要的是，這個治療不能給患者帶來更大的心理及社會壓力。

第三，現(xiàn)在的疾病治療中，運用各種合理治療方式的“綜合治療”，已經(jīng)得到越來越多的推廣。外科手術(shù)僅是其中之一的治療方式，如果僅僅因為外科手術(shù)創(chuàng)傷小了，就都盲目地選擇手術(shù)，顯然達不到最佳治療效果。

最后，外科手術(shù)無論如何都是一個創(chuàng)傷性操作，總會對患者的身體狀況有所要求。雖然微創(chuàng)技術(shù)的確可以讓患者在治療過程中的創(chuàng)傷減少，減少了很多痛苦體驗，但是，微創(chuàng)并不是擴大手術(shù)指征的“保護傘”，對很多身體基礎(chǔ)條件很差的患者，并非僅靠一個簡單的“微創(chuàng)”就可以帶來更多手術(shù)機會。

微創(chuàng)原則：從“小切口”到系統(tǒng)降低全身損傷

可見，正確理解“微創(chuàng)”概念，合理運用微創(chuàng)手段，是一個首要問題。在這方面，復(fù)旦大學附屬腫瘤醫(yī)院胸外科針對早期肺癌，特別是肺部小結(jié)節(jié)的診斷和治療開展了深入的研究，在國際首創(chuàng)了早期肺癌“微創(chuàng)原則”，給出了很好的回答。

微創(chuàng)：切口微創(chuàng)——通過減少手術(shù)創(chuàng)傷來改善手術(shù)結(jié)局

在早期的微創(chuàng)手術(shù)治療中，的確存在手術(shù)切口越小越好的趨勢。肺癌根治性手術(shù)已經(jīng)摒棄了傳統(tǒng)的40厘米長的大切口開胸手術(shù)，逐步演化為肌肉非損傷小切口手術(shù)，乃至胸腔鏡手術(shù)。腔鏡手術(shù)的體表孔道，也從三孔演化為一孔的操作。這的確大大減少了患者的創(chuàng)傷。但是患者需求的切口才是最佳的手術(shù)切口，盲目追求“小切口、少打洞”，有可能帶來手術(shù)時間延長，手術(shù)徹底性下降的風險。顯然，這并不是微創(chuàng)外科的最終目的。

目前來說，胸腔鏡手術(shù)發(fā)展主要集中于兩個方向。

第一，減少切口的大小和數(shù)量或者改變切口的位置（劍突下或肋下）。理論上，相比于多孔胸腔鏡，單孔胸腔鏡在降低術(shù)后疼痛和縮短住院時間方面更具有優(yōu)勢，但是目前仍然缺乏對于兩者效果對比的證據(jù)。在單孔技術(shù)出現(xiàn)以前，外科醫(yī)生們對于使用兩孔、三孔或四孔沒有達成共識。一些外科醫(yī)生認為兩個以上的孔可以加快手術(shù)操作。如果外科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)難以將所有器械置于一個切口中，那么單孔的方法必然進一步增加手術(shù)的難度。

胸腔鏡手術(shù)的另一個發(fā)展方向為機器人輔助的胸腔鏡手術(shù)。雖然機器人輔助的胸腔鏡手術(shù)的切口數(shù)目與之前的電視輔助胸腔鏡手術(shù)相等或更多，但是機器人技術(shù)提供的三維視野和靈活的器械可以降低手術(shù)的難度，使得外科醫(yī)生可以開展更復(fù)雜的手術(shù)。

微創(chuàng)：組織微創(chuàng)——減少切除的范圍

肺癌手術(shù)中的胸內(nèi)損傷主要來自于肺組織切除和淋巴結(jié)清掃。肺組織的保留與手術(shù)創(chuàng)傷的減少，與術(shù)后肺功能的改善相關(guān)。隨著CT篩查普及和更多早期肺癌的發(fā)現(xiàn)，越來越多研究表明，在早期肺癌的患者中，肺葉切除和亞肺葉切除（切除部分肺葉）的術(shù)后生存率不存在差異。

非小細胞肺癌診療的權(quán)威指南建議，可以將磨玻璃成分大于50%作為亞肺葉切除的標準。從以往經(jīng)驗看，術(shù)中冰凍病理的腫瘤組織學類型可以作為病人選擇的標準。對術(shù)中冰凍病理提示微浸潤腺癌或原位腺癌的早早期患者來說，亞肺葉切除是安全的，而且術(shù)中冰凍結(jié)果與術(shù)后石蠟病理結(jié)果的一致性可以達到95%以上。

在肺癌手術(shù)中，淋巴結(jié)清掃術(shù)對準確分期和降低局部復(fù)發(fā)率具有重要作用。然而，廣泛的淋巴結(jié)清掃會增加手術(shù)時間，更容易損傷神經(jīng)、血管和淋巴管等組織。部分研究表明，對于CT表現(xiàn)為亞實性或病理為原位腺癌或者微浸潤腺癌的結(jié)節(jié)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率接近于零。很顯然，針對不同類型的患者，選擇性的進行淋巴結(jié)清掃會帶來更大的獲益。

微創(chuàng)：系統(tǒng)微創(chuàng)——降低全身性損傷

微創(chuàng)手術(shù)的另一個重要方面是降低手術(shù)應(yīng)激帶來的全身性損傷。這種損傷包括手術(shù)期間炎癥因子的釋放和隨后的免疫功能受損，有證據(jù)表明，它們與術(shù)后感染和恢復(fù)有關(guān)。在肺癌手術(shù)中，肺部和全身炎癥反應(yīng)的增加與很多因素有關(guān)，包括單側(cè)肺通氣、手術(shù)時間及相應(yīng)的各種藥物使用量等。因此，在評估手術(shù)的可行性時，也需要將這些損傷因素納入考慮，進行全面評估。

同時，進行一項外科手術(shù)，需要完備的術(shù)前檢查，但是針對不同的患者使用同樣的檢查標準，并不合適。針對患者個體制定合理的精準化檢查項目，才能給患者帶來更加“微創(chuàng)”的治療效果。

總之，片面減少切口創(chuàng)傷并不會帶來對患者的全面獲益，新的微創(chuàng)手術(shù)理念應(yīng)該將手術(shù)期間的各個要素都納入考慮，不僅包括切口損傷，還應(yīng)包括內(nèi)臟器官損傷、全身性損傷。只有全方位整體評估、精準施治，才能真正實現(xiàn)讓患者“活得更長、活得更好”的目標，達到真正意義上的患者獲益。

作者：胡鴻（復(fù)旦大學附屬腫瘤醫(yī)院胸外科副主任醫(yī)師）

圖片：視覺中國

責任編輯：唐聞佳

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